DOSSIER DE RENSEIGNEMENTS

SEXE

NOM :

PRENOM :

M

F

QUI ASSURE L'ENFANT ?

 * N° Mutuelle : ............................................................................................ Dénomination : ......................................................................

 * N° Assurance extra-scolaire  : ...............................................................Dénomination : ........................................................................

 * N° Sécurité sociale de la personne assurant l'enfant  : .........................................................................................................................

 * N° Allocation familiales : .............................................................................................................................................................................

SITUATION DES PARENTS : (2)   MARIES     PACS     CONCUBINAGE     CÉLIBATAIRES     SÉPARES     DIVORCES     VEUF(VE)

 * En cas de divorce ou de séparation, qui à la charge de l'enfant ? ............................................................................................

 * Nombre de Frères et de Sœurs :
Sœurs : ........................................................................................ Age :.........................................................................
Frères : ........................................................................................Age :.........................................................................

( 2 ) Barrer les mentions inutiles

RECOMMANDATIONS PARTICULIERES DE L'ENFANT

L'enfant suit-il un traitement médical ?   OUI             NON    ( 3 )                  A préciser ...................................................
                                                                                                                                       ...................................................

L'enfant a t-il des allergies ?                   OUI             NON    ( 3 )                  A préciser ....................................................
                                                                                                                                       ....................................................

L'enfant porte t-il :    

   
  DES LUNETTES ?                               OUI             NON    ( 3 ) 

  UN APPAREIL DENTAIRE ?              OUI             NON    ( 3 )

  AUTRES ?                                            OUI             NON    ( 3 )

Préciser : ..........................................................................................................................................................................................................................................................

( 3 ) Barrer les mentions inutiles

 AUTORISATIONS PARENTALES

  Je soussigné(e) , Mr ou Mme ..............................................................déclare autoriser les personnes citées

ci-dessous à récupérer mon enfant,  ......................................................,

âgé de ...............................,

du centre de loisirs de ........................................

Nom des Personnes 

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

..........................................................................................

...........................................................................................

..........................................................................................

SIGNATURE DU RESPONSABLE LEGAL DE L’ENFANT

 CERTIFICAT MEDICAL

Je  soussigné ………………………………………………. Docteur en Médecine ,

 certifie que l’enfant ……………………………………………………….. est à jour de toutes les vaccinations

obligatoires et n’avoir constaté aucune contre indication concernant son inscription ainsi que la pratique de toutes les activités physiques et sportives organisées par le responsable du Centre de loisirs sans hébergement .

Certifie que l’enfant ne présente aucun signe de maladie contagieuse et est apte au séjour en collectivité.

SIGNATURE DU MEDECIN                                                 CACHET

DECLARATION DU RESPONSABLE LEGAL 

Je soussigné(e) ...................................................(père, mère, tuteur)

né le ......................................  à  ........................................................

et demeurant à  ...................................................................................

déclare sur l’honneur,

1 . Informer le directeur de tous les problèmes de santé

ou précautions particulières à prendre concernant

mon enfant   .....................................................................  .

2. Autoriser le directeur du séjour et le président de la caisse des écoles

à faire soigner et transporter mon enfant à l’hôpital de La Seyne Sur Mer

et à faire pratiquer les interventions d'urgence.

3 . Autoriser mon enfant ………………………………….. à participer à toutes les activités physiques sportives et aquatiques organisées par le responsable du centre de loisirs sans hébergement.

4. Autoriser le transport de mon enfant par bus , minibus, véhicule léger , prévu par le responsable du centre de loisirs sans hébergement.

FAIT A LA SEYNE SUR MER,

LE  ..............................................

SIGNATURE DU REPRESENTANT LEGAL.

IMPORTANT

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE